Диффузная В-крупноклеточная лимфома с высоким риском поражения центральной нервной системы (обзор литературы, вопросы профилактики, лечение, прогноз)

Аннотация

ЦЕЛЬ. Определить целесообразность профилактики поражений ЦНС у пациентов с впервые диагностированной диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ) из группы промежуточного/высокого риска в соответствии с критериями CNS-IPI.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В основу исследования положены клинические данные 60 пациентов с впервые диагностированной ДВКЛ, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ с 2018 по 2024 г. Пациенты были в возрасте 29–80 лет (медиана 59 лет); женщин — 34, мужчин — 26. В соответствии с иммуногистохимическим алгоритмом C.P. Hans GCB-подтип ДВКЛ установлен у 18 (30 %) пациентов, non-GCB — у 35 (58 %), подтип не уточнен — у 7 (12 %). Ко времени первичной диагностики ДВКЛ у 58 из 60 больных установлена IV стадия распространения опухоли, у 56 — повышение уровня ЛДГ, у 22 — статус ECOG ≥ 2. Экстранодальные поражения (> 1 зоны) имели место у 53/60 пациентов. Согласно критериям CNS-IPI, группу промежуточного риска поражения ЦНС составили 22 (37 %) пациента, высокого — 36 (60 %). В первой линии терапии наиболее часто использовалась комбинация R-CHOP (n = 40; 67 %), реже — R-DA-EPOCH (n = 10; 17 %) и Pola-R-CHP (n = 7; 11 %); у 3 (5 %) больных применена схема R-B. Лучевая терапия на зоны исходного поражения проводилась 18 (30 %) пациентам по завершении лекарственного этапа противоопухолевого лечения. Методы профилактики различных вариантов поражения ЦНС при ДВКЛ включали интратекальное (ИТ) введение 3 препаратов (метотрексат, цитарабин, дексаметазон) и/или 2 инфузии метотрексата (МТХ) в дозе 3–3,5 г/м². В настоящем исследовании выделены две сопоставимые по клиническим характеристикам группы больных ДВКЛ с промежуточным/высоким риском поражения ЦНС по системе CNS-IPI, получавших противоопухолевое лечение в разные исторические периоды (2018–2021 и 2022–2024 гг.). На первом историческом этапе (n = 30) с целью профилактики возможных поражений ЦНС по ходу течения ДВКЛ использовались оба метода в самостоятельном режиме либо последовательно в комбинации. В качестве профилактики МТХ ИТ + МТХ ВД (высокие дозы) получили 20 (67 %) пациентов, только МТХ ВД — 2 (7 %), только МТХ ИТ — 8 (26 %). Во 2-й группе профилактика поражений ЦНС у этой категории пациентов с ДВКЛ не предусматривалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В целом по группе (n = 60) при медиане наблюдения 24 мес. 2-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 76 % (медиана 44 мес.), а 2-летняя общая выживаемость (ОВ) — 87 % (медиана 49 мес.). Возраст > 60 лет ассоциировался с худшим показателем 2-летней ВБП (72 %) в сравнении с пациентами ≤ 60 лет (90 %) (p = 0,04). Кроме того, у женщин показатель 2-летней ОВ оказался равным 77 %, а у лиц мужского пола — 100 %; в группах пациентов со статусом ECOG ≥ 2 vs < 2 — 63 и 95 % соответственно (p = 0,04). В группе с профилактикой поражений ЦНС показатель 2-летней ВБП составил 95 vs 64 % у пациентов без таковой (p = 0,001), а 2-летней ОВ — 95 и 77 % соответственно (p = 0,05). В настоящем исследовании частота рецидивов ДВКЛ с вовлечением ЦНС была 5 % (n = 3). Рецидивы диагностированы через 6, 18 и 46 мес. от начала противоопухолевого лечения. Профилактика поражений ЦНС у 3 больных с рецидивами не проводилась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На основании результатов, полученных в настоящем амбиспективном исследовании, можно заключить, что системное и интратекальное применение метотрексата в целом по группе улучшает показатели ВБП, уменьшает частоту рецидивов, в т. ч. и в ЦНС. Методы профилактики поражений ЦНС не связаны с дополнительной токсичностью у пациентов с ДВКЛ промежуточного/высокого риска по системе CNS-IPI.